深圳鹏程醫院疤痕
2013年深圳鵬程醫院“醫療質量萬里行”具體活動實施方案
為加強我院的醫政管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，能夠將醫院的發展將步入新的飛躍，醫院管理，醫療質量，醫療服務不斷提高。我院在學習深圳市“2013年醫療質量萬里行”活動方案及實施方案的基礎上制定本方案。
一、指導思想
深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署和全國及全省衛生工作會議精神，認真實踐科學發展觀，堅持以人為本，構建和諧社會，醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。
二、活動主題
以“提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，切實維護群眾的健康權益”為活動主題。
三、活動目標
利用2年左右的時間，通過開展“醫療質量萬里行”活動，提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規範的醫院管理長效機制，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意。
四、活動範圍
全院各科室，是臨床、醫技輔助科室及後勤安保部門。
五、活動原則
（一）將“醫療質量萬里行”與“護理示範醫院創建”、“平安醫院創建”等專項活動相結合，全面促進醫療質量持續改善和提高。
（二）全面梳理和整治相結合，切實保障醫療安全。
堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門的質量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環節，杜絕違法違規執業行為和非法行醫，杜絕虛假廣告。對部門、區域、環節、人員和時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防範醫療事故，杜絕重大醫療差錯。
（三）自查自糾與督查整改相結合，確保活動取得實效
按照本方案的要求，各科室、部門對醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施並認真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結果進行督查，結合省市活動方案，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進行全面檢查，促進活動取得實效。
（四）內部動員與社會宣傳相結合，營造良好的活動氛圍
醫院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫療質量萬里行活動中來。同時，要充分發揮各科室和院內宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用電視、廣播、報紙、網絡、等傳播媒體，宣傳“醫療質量萬里行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的典型，宣傳我院的服務宗旨，切實履行醫院院的社會職責；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識，吸引全社會的關注和討論，不斷掀起醫療質量萬里行活動的宣傳高潮。
（五）內涵建設與長效機制相結合，促進醫院管理可持續發展
醫院在強化醫療質量管理中，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓，要將當前任務與長遠建設相結合，在活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我院的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。
六、主要內容
（一）持續提高醫療質量
1、落實各項核心制度。尤其是首診負責制度、醫生查房制度、交接班制度、術前討論制度、手術分級管理制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。
2、加強醫護人員“三基三嚴”培訓。是年輕醫生的培訓與考核。
3、鞏固和完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。在醫院內建立以專業為基礎的醫療質量控制小組，形成健全的質量控制體系和網絡，發揮質量控制、培訓指導、督導檢查的職能。
4、、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，堅持醫療技術准入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量。
5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關於加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公室關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。
6、推進臨床路徑和單病種質量管理，提升整體醫療質量水平。
（二）保障病人醫療安全
1、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規範，加強部門、環節的醫院感染控制工作，加強血液透析管理，有效預防和控制醫院感染。
2、完善重大醫療過失行為與醫療事故防範預案和處理程序，及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。完善醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。
3、繼續加強手術和麻醉醫療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質量管理，嚴格執行各種診療工作常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。堅持麻醉操作主治醫生負責制，規範麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術後患者的監護，實施規範的麻醉復甦全程觀察，及時處理麻醉意外。
4、嚴格執行“三查七對”制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑，加強輸液規範化管理。
5、加強病歷管理，提高病曆書寫質量。堅持病歷環節質量和終末質量督查。督查各種知情同意書的簽署、授權委託書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規範、手術記錄是否及時、抗生素應用是否合理等。醫院決定進行全院性醫療、護理文書的巡展，獎優罰劣。
6、全面排查醫院基礎設施、技術設備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫院後勤管理，完善各類應急預案，定期開展應急演練。
7、貫徹執行《血站管理辦法》等規定，進一步規範采供血活動和臨床用血管理，臨床用血安全。 8、積極推進醫療糾紛人民調解和醫療責任保險工作，保障醫患雙方的合法權益，化解醫療糾紛，構建和諧醫患關係。
（三）全面改善醫療服務
1、優化門、急診流程，增加便民措施。優化門診布局結構，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導標識、就診流程及醫保報銷流程圖。加強門診信息公開和諮詢服務，幫助患者預約診療和準確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務，增加便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體檢。逐步推進預約門診服務。
2、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重症患者。落實首診負責制，與120建立聯動協調製度，與社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院建立急診、急救轉介服務制度。改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等病種的急診服務流程與規範，密切科室間協作，確保患者獲得連續醫療服務。
3、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續醫療服務。對於轉科病員要做到內部精細化管理。
4、改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理。減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。與醫保局協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費)。
5、規範臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規範。積極參與《優質護理服務示範工程》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。開展“星級護理”活動，注重人文關懷，規範服務行為，提升服務質量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務，減少並逐漸取消患者家屬陪護。為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。
6、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程。加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等方面的等候時間。
7、加強投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫療工作“首訴負責制”，由醫糾辦統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理並答覆投訴人。
七、實施步驟
（一）動員部署階段（2013年6-7月）
1、制定活動方案
由醫教科牽頭制定活動實施方案，經院長辦公會討論批准後下發。完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎。
2、深入開展宣傳發動
6月中旬召開全院員工會議進行動員部署，全面啟動“醫療質量萬里行”活動。各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統一思想，營造良好活動氛圍。
3、建立組織機構
成立深圳鵬程醫院“醫療質量萬里行”活動小組，下設辦公室，辦公室設在醫教科。
（二）組織實施階段（2013年7月～2013年12月)
1、開展自查自糾
按照2013年深圳市“醫療質量萬里行”活動工作目標和要求，制定實施方案，結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對醫院管理中存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。
2、加強督導檢查
加強對各科室、各部門進行檢查、指導和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進行督查，確保活動效果。各分管院長負責分管部門的督導檢查，對檢查情況進行通報。
3、確保整改落實
針對檢查中發現的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標、規定完成時限、確定責任和責任人，切實督導各科室認真實施整改。
（三)總結評估階段（2014年初）
1、總結活動經驗
認真總結各科室開展“醫療質量萬里行”活動的經驗及成效，交流各科在加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務，保障醫療安全方面的有效措施。
2、表彰典型
表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的典型，表彰優秀科室及優秀個人。
3、構建長效機制
進一步研究部署2014年“醫療質量萬里行”活動具體方案，完善相關制度規定，逐步建立醫療質量安全管理持續改進的長效機制。
八、工作要求
（一）強化質量安全意識，加強組織
醫療質量和醫療安全是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關係群眾的身心健康和生命安全，關係我院的聲譽和影響，關係我院的公眾形象。開展“醫療質量萬里行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。全院應統一思想，充分認識加強醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務工作的重要性和緊迫性，切實加強組織，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，確保活動取得實效。
（二）認真貫徹落實，紮實穩步推進 各科室要認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結合自身實際，創見性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實幹。同時，認真、全面的開展自查自建，推動各項工作紮實穩步開展，全面提升醫院管理工作質量。醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系，加大對部門、區域、環節和人員的管理、檢查力度，改善服務流程，方便群眾就醫，切實將活動的各項要求落實到位。
（三）加強指導檢查，確保取得實效 醫院要按照相關法律、法規、規章及活動部署，加大檢查、指導力度，加強對各科室的監督管理。檢查中發現的問題，要責令整改，並進行跟蹤督導，落實整改。
(四)積極發動宣傳，動員全員參與
“醫療質量萬里行”活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規範的醫院管理長效制度，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，達到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質量、服務、安全”。各科室要圍繞活動核心積極行動，主動協調、組織相關部門，動員員工廣泛參與。醫院要加強輿論宣傳引導，爭取新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣我院管理規範、質量可靠、群眾滿意的典型，為深化醫院的改革和發展營造良好氛圍。
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